Daño Cerebral Adquirido y trastornos de la comunicación. Afasia, disartria y apraxia del habla.

Introducción

En este post nos gustaría hablar sobre algunas de las posibles alteraciones de lenguaje que puede sufrir una persona tras sufrir un Daño Cerebral Adquirido DCA), centrándonos en la afasia, la disartria y la apraxia del habla. Debemos tener en cuenta que estas dificultades pueden darse de manera combinada, o presentarse de manera aislada, y que esto será un factor que condicione la intervención logopédica.

Afasia, disartria y apraxia

Hablar es uno de los actos más complejos que es capaz de realizar el ser humano. La producción verbal supone la participación de múltiples procesos, que pueden dividirse en dos grandes grupos: uno de índole cognoscitivo-lingüística; y otro relacionado con el control sensorio motor.

Cuando una persona con daño cerebral manifiesta dificultades en los procesos cognoscitivos-lingüísticos, como es la selección y organización de los elementos semánticos, sintácticos, morfológicos y fonológicos de la producción verbal, se dice que esta persona presenta afasia.

Por otro lado, cuando la lesión cerebral afecta a los procesos de control sensorio motor, esa persona puede tener bien una apraxia verbal o bien una disartria.

La apraxia verbal es una alteración en la planificación fonético-motora del habla, es decir, una dificultad para seleccionar y secuenciar patrones motores de la lengua, los labios, la laringe, etc., que trasforman los sonidos del lenguaje en un código motor que será ejecutado.

Por último, la disartria es una afectación neurológica del sistema nervioso central y/o periférico que produce dificultades en la programación o la ejecución motora dando lugar a la presencia de alteraciones en el recorrido muscular, la fuerza, el tono, la velocidad y la precisión de los movimientos realizados por la musculatura de los mecanismos que participan en la producción, esto es, en la respiración, la fonación, la articulación y la resonancia.

Así pues, la apraxia verbal es una alteración en la planificación motora del habla, mientras que la disartria lo es en la programación o ejecución motora. ^(2,4)

Debido a que las lesiones cerebrales y sus manifestaciones pueden ser muy variadas, la disartria es un término genérico bajo el cual se acogen seis subtipos diferentes que se nombran a continuación: espástica, atáxica, flácida, hipercinética, hipocinética y mixta. ⁽⁴⁾

Dentro de los trastornos adquiridos de la comunicación, podemos observar que es más frecuente encontrarnos con trastornos motores del habla (disartria y apraxia verbal:50,9%) que encontrar problemas lingüísticos (afasias: 27,1%), siendo la patología más frecuente la disartria (46,3%) ^(2,4)

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se dirige a establecer qué tipo de disartria presenta el paciente a partir del estudio de los signos o síntomas encontrados.

No debemos olvidar cuando establecemos un juicio diagnóstico que una persona con daño cerebral adquirido o con una alteración neurológica degenerativa puede presentar más de una alteración motora verbal o incluso alteraciones del lenguaje de forma asociada.

De este modo, una de las primeras cuestiones que deben esclarecerse es si el paciente presenta o no dificultades en la interpretación y elaboración del lenguaje o para recuperar etiquetas léxicas (anomia). Normalmente, la distinción entre problemas cognoscitivo-lingüísticos y los puramente sensorios motores no es difícil. Cuando las dificultades no se limitan a la expresión verbal, sino que están presentes también en otras áreas como la comprensión oral, escrita y la expresión escrita se considera que se trata de un problema cognoscitivo-lingüístico o afasia

Otra cuestión más compleja es la de distinguir entre patologías producidas por problemas de control sensorio motor, esto es, una apraxia verbal frente a una disartria. Dentro del cuadro de cada patología existe una serie de rasgos que son significativos a la hora de distinguirlas.

En el caso de la apraxia verbal, las variables lingüísticas como la complejidad estructural de los ítems presentados, la automaticidad-frecuencia de los mismos, etc. Influyen en la precisión de la realización, hecho que no sucede en la disartria. Del mismo modo, existe gran variabilidad en el tipo de error que cometen las personas con apraxia verbal cuando se les pide que repitan varias veces un mismo enunciado (palabra o frase) frente a una mayor consistencia en el caso de personas con disartria. Otro rasgo llamativo es la conciencia del error, la búsqueda de posiciones articulatorias y los intentos de autocorrección que aparecen en las personas con apraxia, que tampoco se observan en las que tienen disartria.

Por el contrario, en la disartria hay evidencia de que existen trastornos neurofisiológicos de base que afectan a la musculatura implicada en el habla y que explican la presencia de alteraciones en respiración, fonación, articulación, etc. De hecho, las dificultades encontradas en la expresión verbal no se circunscriben a uno o dos aspectos, como sucede en la apraxia donde están afectadas principalmente la articulación y la prosodia, sino que afectan a varios mecanismos a la vez. Es más, puede darse el hecho de que se detecten déficits neurofisiológicos (hipotonía, espasticidad, etc.) en casos de apraxia verbal, pero éstos no son, en ningún caso, explicativos de las dificultades observadas en su habla. En relación con la coocurrencia de otras alteraciones, es mucho más frecuente encontrar afasias y apraxias orales no verbales asociadas a casos de apraxia verbal que a casos de disartria. La apraxia oral no verbal (o buco facial) es una dificultad para imitar o seguir instrucciones con el fin de ejecutar movimientos bucales voluntarios no verbales (silbar, soplar, etc.) sin que exista evidencia de alteraciones neuromusculares, sensoriales o cognitivas que la expliquen. ^(2,3,4)

Intervención

Por todo lo anterior, el diagnóstico adecuado será determinante a la hora de enfocar el tratamiento logopédico. Debemos tener muy en cuenta, como se ha mencionado anteriormente, que estos trastornos pueden presentarse de manera combinada, lo que dificultaría tanto el diagnóstico como el tratamiento. Sea cual sea el trastorno de comunicación que manifieste la persona tras sufrir algún daño cerebral, la rehabilitación logopédica es imprescindible para su recuperación, la cuál será más eficaz cuanto más temprana e intensiva sea. ⁽¹⁾

Referencias:

1. Coleman, ER; Moudgal, R; Lang, K; Hyacinth, HI; Awosika, OO; Kissela, BM; Feng, W. (2017). Early Rehabilitation After Stroke: a Narrative Review. Curr Atheroscler Rep. 7;19(12):59.
2. Jordan, L. C; Hillis, AE. (2006). Disorders of speech and language: aphasia, apraxia and dysarthria. Curr Opin Neurol. 19(6):580-5.
3. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD). (31 de octubre de 2017). Recuperado de https://www.nidcd.nih.gov/es/espanol/apraxia-speech#:~:text=La%20apraxia%20del%20habla%2C%20tambi%C3%A9n,producen%20los%20sonidos%20al%20hablar.
4. Melle Hernández, N. (2007). Guía de intervención logopédica en la disartria. Madrid: Síntesis