La terapia de espejo es una técnica ampliamente utilizada en fisioterapia, que se caracteriza por la creación de una imagen virtual de una parte del cuerpo. Tradicionalmente, la terapia de espejo se ha aplicado con las cajas espejo, o mirror boxes en inglés. Estas cajas son estructuras con forma de cubo con uno de los lados hueco y otro de los lados con un espejo, de tal forma que se pueda introducir en la caja una extremidad para que quede oculta dentro de la misma y el espejo permita reflejar la extremidad contraria.
Como es lógico pensar, y por la descripción de la mirror box, la terapia de espejo se ha utilizado con más frecuencia con extremidades, sobre todo la parte distal de cada extremidad, es decir, manos y pies. A medida que ha avanzado la investigación sobre la terapia de espejo y han emergido nuevas tecnologías, se ha ido adaptando esta técnica para poder ser aplicada en distintas partes del cuerpo.
El mecanismo de acción fundamental que tiene esta técnica es tratar de facilitar un feedback visual al sistema nervioso central con una imagen que, por las razones que sea, es conveniente. Por ello, este tipo de técnica está indicada en pacientes que tengan procesos de dolor complejo o en enfermedades neurológicas. Algunos ejemplos:
Un paciente que haya sufrido una amputación de una mano y tenga lo que se conoce como dolor de miembro fantasma. En este caso, la aplicación de la terapia de espejo está indicada para crear un feedback visual, una imagen virtual del miembro amputado que el cerebro del paciente pueda ver y reconocer, con el fin de que se empiece a procesar información de movimiento en ese miembro amputado.
Un paciente que haya sufrido un accidente cerebrovascular y, como consecuencia, haya perdido movilidad en una mano.
Por supuesto, la indicación de este tipo de técnica debe hacerla un profesional sanitario capacitado, ya que no todos los pacientes son aptos en primera instancia a recibir una técnica de tratamiento como esta.
Si te parece interesante y quieres saber más sobre la terapia de espejo, no dudes en pasarte por nuestro blog y lees esta entrada dedicada a la terapia de espejo.
El descubrimiento de las neuronas espejo se mostró como detonante en la aparición de este tipo de técnica. Fue en 1995, cuando Rizzolatti observó que estas neuronas visuomotoras se activaban en la región F5 del cerebro de los monos no sólo cuando ejecutaban un movimiento, sino también cuando lo observaban e imitaban la acción. En los humanos, esta área se localiza en el 44 de Broadmann, cercano al Área de Brocca, corteza motora primaria y otras zonas cerebrales. Este mecanismo funciona al observar diferentes acciones realizadas por otros, activando, en el observador, las mismas estructuras neurales que ejecutan la acción.
También en 1995, Ramachadran y col., describen por primera vez la Técnica de Terapia de Espejo en pacientes amputados del miembro superior que presentaban “miembro fantasma” utilizando la misma como tratamiento para el dolor; donde exponen que el mecanismo que hace que se produzca este fenómeno se relaciona con la convergencia del input somatosensorial y visual en el córtex parietal.
Años después, Altschuler y col. introdujeron esta técnica en pacientes con hemiparesia tras Ictus, donde ofrecían un feedback visual del movimiento en la mano no afecta, pudiendo restaurar la función en la parésica. La ilusión que crea el espejo de movimiento “normal” en la mano afecta, ayuda a reclutar áreas del córtex premotor y genera una conexión entre el input visual y el área premotora.
Desde este momento en adelante, existen numerosos artículos que evidencian las mejoras del miembro superior parésico tras la intervención con Terapia de Espejo en pacientes agudos, subagudos y crónicos junto con resultados positivos. De igual forma, existen artículos que evidencian la mejora de la sensibilidad tras la aplicación de esta técnica.
En cuanto a la recuperación de las actividades de la vida diaria, existen artículos que exponen obtener mejorías en las mismas. Otros, no han realizado una valoración de estas actividades y no reflexionan acerca ellas. Si bien es cierto, que algunos de los artículos explican la mejora en las AVD’s, también reflejan que las modificaciones en la participación y en la calidad de vida no han sido consideradas, pudiendo esto sesgar los resultados en los índices de valoración de las actividades de la vida diaria.
Por esto, la Terapia de Espejo puede ofrecer importantes beneficios en la rehabilitación del miembro superior parésico en pacientes con hemiparesia y con ello, ser buenas herramientas de intervención desde la Terapia ocupacional, aunque también ha de intervenirse directamente sobre la propia ocupación, cuando nos enfrentamos a estas afecciones neurológicas, es decir, esta técnica ofrece mayores beneficios con otros tipos de intervención.
En 1995, Rizzolatti observó que las neuronas espejo se activaban en la región F5 del cerebro de los monos no sólo cuando ejecutaban un movimiento, sino también cuando lo observaban e imitaban la acción. En los humanos, esta área se localiza en el 44 de Broadmann, cercano al Área de Brocca, corteza motora primaria y otras zonas cerebrales. Este mecanismo funciona al observar diferentes acciones realizadas por otros, activando, en el observador, las mismas estructuras neurales que ejecutan la acción.
En 1995, Ramachadran y col., describen por primera vez la Técnica de Terapia de Espejo en pacientes amputados del miembro superior que presentaban “miembro fantasma” utilizándola como tratamiento para el dolor, donde exponen que el mecanismo que hace que se produzca este fenómeno se relaciona con la convergencia del input somatosensorial y visual en el córtex parietal.
Años después, Altschuler y col. introdujeron esta técnica en pacientes con hemiparesia tras Ictus, donde ofrecían un feedback visual del movimiento en la mano no afecta, pudiendo restaurar la función en la parésica. La ilusión que crea el espejo de movimiento “normal” en la mano afecta, ayuda a reclutar áreas del córtex premotor y genera una conexión entre el input visual y el área premotora.
Desde este momento en adelante, existen numerosos artículos que evidencian las mejoras del miembro superior parésico tras la intervención con Terapia de Espejo en pacientes agudos, subagudos y crónicos junto con resultados positivos (5). De igual forma, existen artículos que evidencian la mejora de la sensibilidad tras la aplicación de esta técnica.
La Terapia de Espejo puede ofrecer importantes beneficios en la rehabilitación del miembro superior parésico así como en las actividades de la vida diaria (6-7-8) en pacientes con hemiparesia y con ello, ser buenas herramientas de intervención desde la Terapia ocupacional y Fisioterapia, aunque siempre combinada con otros tipos de intervención.
Al igual que en miembro superior, en los últimos años, se ha corroborado la importancia de la terapia espejo en la recuperación motora y funcionalidad del miembro inferior mediante la terapia espejo.
Mediante la visualización del lado no afecto, con la interpretación de este como el lado afecto, a través la activación de las neuronas espejo que conduce a una activación del hemisferio contralateral, se pretende adquirir un patrón de marcha normalizado y libre de dolor.
Esto se debe a que mediante la visualización del miembro inferior sano como si fuera el afecto proporciona un fuerte feedback sensorial a nivel de la corteza cerebral, provocando que esta interprete que no todo el movimiento tiene que ser doloroso, siendo el paciente capaz de reducir su dolor en el miembro inferior.
Se hipotetiza que el cerebro es capaz de decodificar la nueva información visual de forma automática, ya que cuando el lóbulo parietal contralateral al miembro inferior más afecto, experimenta datos conflictivos (como es la incongruencia de señales visuales que le informan al paciente de que su miembro inferior afectado está sano y moviéndose), debido a esto, el cerebro para poder corregir esta situación, resuelve la incongruencia descartando las señales que proceden del miembro inferior afecto.
De esta manera, lo que estaríamos produciendo es un fenómeno de sobre-aprendizaje mediante el cual la información, antigua y dolorosa, sería borrada gradualmente de la memoria del cerebro por la nueva información visual, que indica que el miembro está sano. En términos actuales hablaríamos de una realidad virtual que ofrece una señal de retroalimentación visual externa, que extingue la huella de memoria anterior. Esto pone de manifiesto la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora.
En este post vamos a tratar de describir de forma fácil y entendible la forma en la que actúa una técnica que es muy utilizada actualmente en fisioterapia y que llama mucho la atención a profesionales y pacientes: la terapia de espejo. Ya se ha descrito previamente de forma breve la técnica en sí por lo que ahora vamos a tratar de explicar mecanismos de acción de esta. Para ello vamos a dividir el post en distintas partes:
¿En qué consiste?
La terapia de espejo es una técnica de tratamiento en la que se intenta crear una imagen virtual de una parte del cuerpo. Lo más habitual es intentar crear esta ilusión en zonas del final de una extremidad, ya sea superior o inferior (aunque según avanzan las tecnologías se van desarrollando otros recursos que permiten aplicar estas técnicas en otras zonas).
Tradicionalmente esta imagen virtual se ha creado mediante la colocación de un espejo entre ambos miembros (superiores o inferiores). Esta estrategia permite hacer que uno de los dos miembros se oculte detrás del espejo y en su lugar aparezca un reflejo del otro miembro, creando de esta forma una imagen reflejada, es decir una imagen virtual.
¿Cuándo se aplica y en qué condiciones?
Este tipo de técnica está indicado en diferentes situaciones clínicas. En general, se pueden agrupar en patologías que cursen con dolor crónico complejo como el síndrome de dolor regional complejo (1), síndrome de miembro fantasma tras una amputación (2), denervaciones periféricas (3), o en patología neurológica que afecte a la movilidad de una extremidad como puede ser un accidente cerebrovascular (4).
Si bien parece que hay unas indicaciones claras para este tratamiento, no todos los pacientes que cumplan con los criterios clínicos anteriormente citados son aptos para ello. ¿El motivo? Es una técnica de tratamiento que produce un alto impacto cognitivo. Por ello, la terapia de espejo se incluye como última fase de un proceso que se conoce como Imaginería Motora Graduada (IMG)(5). La IMG recoge 3 técnicas que se orientan a un tratamiento más cognitivo y van en progresión:
Entrenamiento de la lateralidad: consiste en entrenar la velocidad de reconocimiento de la lateralidad (diferenciación entre izquierda y derecha). Normalmente se utiliza con imágenes que representen partes del cuerpo, por ejemplo, manos, y el paciente deberá reconocer si se trata de una mano izquierda o derecha. Se puede entrenar el reconocimiento de la lateralidad con aplicaciones diseñadas para ello o con imágenes caseras ordenadas de forma aleatoria (hacerlo con fotos propias puede ser un poco más tedioso ya que necesitaríamos un banco de imágenes amplio y no contamos con el feedback de error-acierto que nos facilitan las aplicaciones).
Imaginería motora: Trabajo de representación mental de un movimiento o actividad normalmente implicando el miembro afecto, pero sin que hay actividad real de esa parte del cuerpo. (Referenciar la entrada de Blog y la descripción de la técnica de Marta, dedicada a la imaginería motora).
Terapia de Espejo.
Es necesario reconocer en qué fase se encuentra nuestro paciente ya que no todos son aptos para empezar directamente por la terapia de espejo. Es necesario que el paciente tenga un buen reconocimiento de la lateralidad para que cuando llegue el momento de ponerse en un espejo, su sistema nervioso reconozca una mano izquierda rápido, por ejemplo, y que no de tiempo a que procese la información que le haga pensar que se trata de un espejo. Es decir, tratamos de “engañar” al cerebro creando imágenes que nos interesa que el cerebro vea, como por ejemplo crear imágenes de movimiento en partes del cuerpo que ya no se mueven o ya no existen.
Actualmente, desde el punto de vista clínico disponemos de ensayos que muestran el beneficio de esta técnica, como los arriba citados. Sin embargo, hay controversia en la aplicación de esta técnica en procesos de dolor, seguramente por la aplicación de distintos protocolos en los ensayos, lo cual dificulta la extrapolación de los datos (6,7).
¿Por qué funciona?
Para explicar este apartado hay que hablar primero un poco del cerebro. Lo que podéis ver en la imagen es una representación de lo que se conoce como corteza somatosensorial (izquierda) y corteza motora (derecha), dos zonas del cerebro que son muy importantes en rehabilitación. En relación con estas áreas cerebrales, debemos conocer dos aspectos importantes:
Son algunas de las áreas del cerebro donde podemos encontrar neuronas espejo, un tipo de neurona que se activa cuando una persona realiza un movimiento, pero también cuando esa misma persona ve a otra persona realizar el movimiento.
Son zonas del cerebro donde hay una representación virtual de nuestro cuerpo (representado por el dibujo del cuerpo en la imagen). A esta representación del cuerpo en el cerebro se le conoce como Homúnculo de Pendfield.
Estas imágenes han sido extraídas del libro: García-Porrero Pérez, J. A., & Hurlé González, J. M. (2015). Neuroanatomía Humana: Juan A. García-Porrero Pérez y Juan M. Hurlé González. Madrid: Médica Panamericana
Comprender bien el papel de las neuronas espejo y el homúnculo nos van a permitir entender por qué funciona la terapia de espejo en los pacientes.
Las neuronas espejo fueron descubiertas por un neurobiólogo italiano, Giacomo Rizzolatti en los años 90 y desde entonces han sido objeto de muchas investigaciones. Las pruebas de neuroimagen nos han permitido conocer que hay neuronas espejo por ejemplo en zonas del cerebro relacionadas con el tacto que se activan cuando una persona recibe un estímulo de tacto, pero también cuando una persona ve a otra recibir ese mismo estímulo(8). Sin embargo, en ese segundo escenario, a pesar de que sus neuronas espejo se están activando, la persona no siente ningún estímulo de tacto. ¿Cuál es la razón de esto? Una posible respuesta puede ser que al observar esa acción los receptores de la piel no se activan. Esa falta de actividad puede ser interpretada por el cerebro como ausencia de estímulo y, por tanto, “frena” la percepción de tacto que cabria esperar por la actividad de las neuronas espejo(9). Pero entonces, ¿qué sucede cuando esto se aplica en un paciente que ha sufrido una amputación? Estos pacientes, al observar un estímulo de tacto que se está aplicando en otra persona si que sienten el tacto ellos mismos. Esto se puede justificar con lo que se ha explicado antes: al haber amputado esa parte del cuerpo, se suprime la posibilidad de que los receptores del tacto se activen o se queden inactivos, por lo tanto no hay forma de “frenar” a las neuronas espejo(10).
Por otro lado, en relación con el homúnculo sensitivo y motor, cuando un paciente sufre una amputación pierde una parte del cuerpo físico, pero no pierde esa parte del cuerpo virtual. Lo que sucede es que esa parte del homúnculo empieza a no recibir mensajes de la zona del cuerpo que ha sido amputada. Algo parecido sucede cuando hay un ACV, salvo la diferencia de que en este caso existe un daño que compromete parcialmente la corteza cerebral. En ambos casos, como nuestro sistema nervioso se adapta continuamente a los cambios, lo que intenta hacer es dedicar esa zona del cerebro que ya no recibe mensajes a procesar información de áreas cerebrales adyacentes, es decir, se reparte las actividades que realizan las zonas de alrededor. A este proceso se le conoce como reasignación cortical.
Por lo tanto, se presentan varias circunstancias de compromiso en este proceso:
La primera, existe una descompensación entre los mensajes que recibe nuestro sistema nervioso, es decir los mensajes de entrada, y la capacidad que tiene el sistema nervioso de planificar mensajes de salida (el cerebro en un principio puede seguir planificando un movimiento del miembro amputado, aunque finalmente no se llega a ejecutar)
La segunda, el proceso de reorganización cortical es algo que va a suceder inevitablemente. Sin embargo, cuanto más caótica sea esa reorganización, peor pronóstico tendrá el paciente en cuanto a dolor de miembro fantasma.
Por todo ello, la terapia de espejo es una técnica efectiva en este tipo de pacientes ya que:
Permite activar la corteza cerebral del paciente que está relacionada con esa parte del cuerpo que ha perdido movimiento (por espasticidad o amputación) gracias a las neuronas espejo.
Se ha demostrado que la aplicación de la terapia de espejo aumenta la capacidad de activación de la corteza motora (relacionada con el movimiento)(11)
Permite reestablecer la diferencia entre mensajes de entrada y de salida del cerebro al utilizar el espejo como feedback visual para el cerebro. (9)
La terapia de espejo permite que el proceso de reorganización cortical se produzca de forma ordenada (9)
Ejemplos muy visuales de la integración de la imagen virtual en el cerebro: experimento de la mano de goma.
Para que veáis cómo integra el cerebro la imagen virtual que se genera en la terapia de espejo, os propongo que veáis este experimento. Se trata del experimento de la mano de goma.
Como podéis ver, el sujeto se sienta en una silla enfrente del investigador. Una de sus manos se sitúa detrás de un biombo para que quede oculta a la vista del sujeto. Al otro lado del biombo se pone una mano de goma con una manga de camisa para crear la ilusión de que es la mano del sujeto. El experimento consiste en dar estímulos similares y simultáneos en la mano real y en la mano falsa, haciendo que el sujeto mire la mano falsa. Cuando pasan unos minutos, el cerebro del sujeto empieza a percibir que esa mano que esta viendo pertenece a su propio cuerpo porque hay sincronía entre lo que ve y lo que siente por vía del tacto. Cuando esto sucede, el investigador aplica un estímulo nocivo en la mano de goma y se observa cómo los sujetos muestran una conducta de dolor, como si lo hubieran experimentado realmente.
Vídeo aplicando terapia de espejo en un paciente real del Clínica Universitaria
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